特別養護老人ホームで昨年、入居者に間違った薬を飲ませ、2人が死亡していたことが家族からの県への通報で2015年7月4日わかった。埼玉県は施設に再発防止を指導し、県警は業務上過失致死容疑で捜査している。同施設は、県への報告が必要な事故が、今回の事故の２件とあわせて計2件起きていたが報告していなかった。事故を隠すために報告しなかったと認め、謝罪した。

【このニュースに一言】

この施設の「事故防止マニュアル」には薬や食事の誤配防止の項目がありませんでした。事故を防ぐために、必要な情報が書かれたマニュアルを作ることは当然です。一方、マニュアルがあっても、人的ミスを完全になくすことはできません。

「マニュアルどおり行えば問題ない」と考えるのではなく、「間違いはいつでも発生する」と考えることが必要です。異常に気づくことができる危機意識を常に持たなければなりません。

今回の件も、そんな危機意識を持っていれば防ぐことができた事故かも知れません。